고령의 환자 중 적극적으로 혈압을 낮추는 것이 이득입니까?
고령 환자의 목표 혈압은 임상 가이드라인마다 다르다.유럽 가이드라인은 130-139mmHgACC/AHA 가이드라인은 <130mmHgACP/AAFP 가이드라인은 <150mmHgSPRINT study에서는 <120mmHg로 조절한 그룹에서 심혈관 이득이 있으며, 이러한 결과는 75세 이상에서도 마찬가지였다. SPRINT trial
고령 환자의 목표 혈압은 임상 가이드라인마다 다르다.유럽 가이드라인은 130-139mmHgACC/AHA 가이드라인은 <130mmHgACP/AAFP 가이드라인은 <150mmHgSPRINT study에서는 <120mmHg로 조절한 그룹에서 심혈관 이득이 있으며, 이러한 결과는 75세 이상에서도 마찬가지였다. SPRINT trial
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적극적 혈압 조절 그룹이 표준 조정 그룹보다 심근 경색, 급성관왕 동맥 증후군, 뇌졸중, 심부전, 심부전 사망의 합계로 구성된 일차 종말 점의 비율을 줄이고 조기 중단되면서 이런 결과를 노인 환자에 적용하는가?그러나 이 연구에서 등록 환자의 90%이상이 이미 고혈압의 약물을 복용하고 있었다.등록 환자는 이미 심혈관 질환에 대한 위험 인자를 1개 이상 가지고 있었다(75세 이상, 임상적으로 명백한 심혈관 질환(이전에 입증된 stroke를 제외한 뇌 혈관 질환, 말초 혈관 질환, 관상 동맥 질환), subclinical cardiovascular disease(LVH, CT스캔으로 증가한 관상 동맥 석회화, eGFR20-59, ABI<0.9,10년 Framinghan Rsik Score 15이상)RCT연구에서는 심혈관 이익이 있는 것으로 나타나고 있다.그러나 최근 대규모 관찰 연구는 고령 환자에서 130mmHg미만으로 수축기 혈압을 조절하는 데 주의해서 적용해야 한다고 제안했다.이에 대한 SHEP trial에서는 수축기 혈압을 110-130mmHg에 조절하는 것이 수축기 혈압을 130-150mmHg로 조절하기보다 심혈관 위험을 더 크게 줄일지를 평가했다.SHEP trial
적극적 혈압조절그룹이 표준조절그룹보다 심근경색, 급성관동맥증후군, 뇌졸중, 심부전, 심부전 사망의 합계로 구성된 1차 종말점 비율을 줄여 조기 중단되며, 이러한 결과를 고령 환자에게 적용할 수 있을까?하지만 이 연구에서 등록 환자의 90% 이상이 이미 고혈압 약물을 복용하고 있었다. 등록환자는 이미 심혈관질환에 대한 위험인자를 1개 이상 가지고 있었다(75세 이상 임상적으로 명백한 심혈관질환(이전에 입증된 stroke를 제외한 뇌혈관질환, 말초혈관질환, 관상동맥질환), subclinical cardiovascular disease(LVH, CT스캔에서 증가한 관상동맥석회화, eGFR20-59, ABI<0.9, 2010년 Frameinghan Rsik Score 15 이상) RCT 연구에서는 심혈관이익이 있는 것으로 나타났다. 하지만 최근 대규모 관찰 연구에서는 고령 환자에서 130mmHg 미만으로 수축기 혈압을 조절하는 데 주의해서 적용해야 한다고 제안했다. 이에 SHEP trial에서는 수축기 혈압을 110~130mmHg으로 조절하는 것이 수축기 혈압을 130~150mmHg으로 조절하는 것보다 심혈관 위험을 더 크게 줄이는지 평가했다. SHEP trial
고령 고혈압 환자에서 수축기 혈압을 110-130mmHg로 조절했고, 수축기 혈압을 130-150mmHg로 조절한 그룹보다 심혈관 사건 발생률이 낮았다.개정된 2022대한 고혈압 학회 진료 지침 노인 고혈압과 함께 고령 동양인 고혈압 환자의 목표 혈압 연구인 STEP의 결과 수축기 혈압을 130mmHg미만으로 낮춘 무리가 140mmHg미만으로 조절한 무리보다 심혈관 사건 발생 리스크가 유의하게 낮았다는 점을 목표 혈압 권고안에 적극 반영했다.다만 이번의 새로운 지침으로 노인 고혈압 환자에게 적용한 혈압 조절 목표 치는 140/90mmHg미만으로 기존 입장을 고수했다.한편 고령 고혈압 환자에서 아스피린의 사용은 고위험 군에 한정하고 권고했다.고령의 고혈압 환자에서 아스피린 복용에 의한 출혈 위험 관련 부작용 문제가 지속적으로 제기되고 혈압 조절이 충분하지 않은 상태에서 아스피린 사용은 더 문제가 될 수 있다고 판단한 것이다.이에 대한 아스피린 복용에 의한 이득이 명확한 심혈관 질환, 대나무장 경화증 및 고위험 군 환자에게 아스피린을 투약하고 위험도가 낮은 노인 환자는 되도록 사용하지 않도록 권고했다.출처:메디컬·업 더 바(http://www.monews.co.kr)결론, 노인 환자라도 적극적으로 혈압을 조절할 때, 심혈관 위험 감소의 이득이 있다.하지만 기립성 저혈압 같은 현실적 상황을 고려해야 한다.기립성 저혈압은 기립 때 전형적인 현기증 증상을 호소하는 것도 있지만 이런 증상 없이 피로감, 힘 없는 것을 호소하는 것도 있다.원칙을 알면서 환자 개인에 적용할 때 위험 인자를 고려하면서 개별적으로 적용한다.REF.2022.10.15송파구 의사회 가을 온라인 학술 대회 제2탄, 환자 특성별 고혈압 맞춤 치료 UpToDate2022.10.15 Engl J Med 2021;385:1268-1279